Сообщить о нежелательной реакции Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.Докладчик *Для себяДругоеА. ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕLayout1. Идентификация пациента *2. Дата рождения *3. Пол: *МужчинаЖенщинаПредпочитаю не разглашатьВес:В. ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ, ПРОБЛЕМА В ПРОДУКТЕ1. Тип отчетаПобочный эффектПроблема в продукте(например дефекты продукта\неисправности)Использование продукта / ошибка в назначении леченияДефекты лекарстваПроблема с разными производителями одного и того же лекарства(выбрать все что применимо)Layout (copy) (copy)2.Результат от побочного эффекта / неблагоприятного явления *Смерть. Дата смертиОпасность для жизниГоспитализацияДругие важные медицинские случаиИнвалидность или необратимое повреждениеВрожденные аномалии/дефектыНеобходимое вмешательство для предотвращения пожизненного нарушения дееспособности(выбрать все что применимо)2. Дата смерти *Layout (copy)3. Дата происшествия4. Дата заполнения отчета5. Выберите реакцию/симптом. Если ни один из вышеперечисленных пунктов Вас не устраивает, добавьте его самостоятельно:Витамин Б12-дефицитная анемияВитамин Б12-дефицитная анемияЖелезо-дефицитная анемияТахикардияБрадикардияАритмияГипотензияГипертензияКровотечениеЗапорДиареяТошнотаРвотаСухость во ртуБоль в абдоминальной полостиДискомфорт в абдоминальной полостиМетеоризм(вздутие)РефлюксОтрыжкаСтоматитОстрый панкреатитОпухший языкЗубная больБоль в деснахНарушение функций печениГепатитыНарушение функций желчного пузыряБоли в печениСыпьДерматитПокраснениеСухость кожиКрапивницаПсориазЭкземаЗудАлопецияШелушение кожиВолдыриПигментные пятнаНарушение ногтевых пластинГрибковые пораженияГангренаОтекиГнойные высыпанияРозацеаПоражение кожных покрововВыпадение волосИзменение цвета кожиИзменение цвета ногтевых пластинАнафилактический шокАллергическая реакцияНарушение функций щитовидной железыНарушение функций поджелудочной железыГипотиреозГипертиреозАутоиммунный тиреоидитДиабетНарушение функций надпочечниковДисфункция половых гормоновЗуд в гениталияхВагинальное кровотечениеНарушение менструального циклаПростатитГрибковые поражения половых органовБоль в молочных железахДискомфорт в гениталияхСыпь в гениталияхСексуальная дисфункцияПочечная недостаточностьОстрое повреждение почекБоль в почкахЗадержка мочиНедержание мочиБоль при мочеиспусканииБоль в мочевом пузыреУсталостьСлабостьГоловокружениеСонливостьБольБессонницаНедомоганиеУхудшение общего состоянияЛихорадкаОзнобНарушение походкиНарушение двигательных функцийОпухшее лицоЖаждаУсиленное чувство голодаПовышенная агрессивностьСнижение активностиНарушение вестибулярного аппаратаШум в ушахГлухотаМорская болезньЗатуманенное зрениеСлепотаНарушение зренияQulaq ağrısıТреморПотеря концентрацииКомаОбморокАпатияПотеря аппетитаДепрессивное состояниеПотеря балансаНарушение памятиМигреньНарушение речиПарализация конечностейПарализация лицаБоль в костяхМышечный спазмОслабевание мышц6. Актуальные анализы/лабораторные данные7. Другие актуальные медицинские случаи, включая ранее существовавшие заболевания.С. ДОСТУПНОСТЬ ПРОДУКТА1. Продукт доступен для оценки?ДаНетLayout (copy) (copy)Возвращен производителюДата возвращения2. Есть ли у вас изображение продукта? Нажмите или перетащите файл в эту область для загрузки. D. ПРОДУКТЫ ПОТЕНЦИАЛЬНОЙ ОПАСНОСТИНазвание; Количество; Произволитель/ПоставщикКасается ли этот отчет косметических средств, пищевых добавок или продуктов питания/медицинекого питанияE. МЕДИЦИНСКИЕ УСТРОЙСТВА ПОТЕНЦИАЛЬНОЙ ОПАСНОСТИ#1 - Название#2 - Производитель/Поставщик1.Название бренда2. Распостраненное название устройства3. Код продукта4. Название компании производителя, город и страна5. Модель6. Партия7. Каталог8. Срок годности9. Серийный номер10. Уникальный идентификатор устройства11.Оператор устройстваМедицинский работникПациент/ПотребительДругое2. Доза или количествоЧастота использованияСпособ применения3. Дата лечения/Дата терапииНачалоКонец4. ДиагнозТерапия все еще продолжается?ДаНет5. Вид продуктаБРПКомбинированныеДженерикиБиоаналоги(выбрать все что применимо)6. Снизились ли симптомы побочных эффектов после прекращения использования или снижения дозы?ДаНетНе применимоF. ДРУГИЕ СОПУТСТВУЮЩИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ПРОДУКТЫ1. Названия продуктов и даты терапийG. ДОКЛАДЧИКLayoutИмя *Фамилия *ТелефонЕмаил *СтранаПочтовый индекс2. Медицинский работник?З. Профессия4. Если вы НЕ хотите, чтобы ваша личность была раскрыта производителю, отметьте галочкой в ячейке:5. Также сообщил:Производителю/ПоставщикуПользовательский объектДистрибьютор/ИмпортёрОтправить
