შეატყობინეთ არასასურველი რეაქციის შესახებ Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.სპიკერი *ᲩემთვისსხვაA. პაციენტის ინფორმაციაLayout1. პაციენტის ID *2.დაბადების თარიღი *3. სექსი *კაციქალიმირჩევნია არ გავამჟღავნო4. წონაB. გვერდითი ეფექტი, პრობლემა პროდუქტთან1. ანგარიშის ტიპიგვერდითი ეფექტიპროდუქტის პრობლემაპროდუქტის გამოყენებაშეცდომა მკურნალობის დანიშვნისასპრობლემა ერთიდაიგივე წამლების სხვადასხვა მწარმოებელთან(აირჩიეთ ყველა რომელიც შეესაბამება)Layout (copy) (copy)2. შედეგი, რომელიც მიეკუთვნება გვერდით ეფექტს/არასასურველ მოვლენას *სიკვდილი. Გარდაცვალების თარიღი (დღე-თვე-წელი)საფრთხე სიცოცხლისთვისჰოსპიტალიზაციასხვა სერიოზული ან მნიშვნელოვანი სამედიცინო შემთხვევებიინვალიდობა ან მუდმივი დაზიანებათანდაყოლილი ანომალიები/ დაბადებული დეფექტებისაჭიროა ჩარევა მუდმივი გაუფასურების/დაზიანების თავიდან ასაცილებლად(აირჩიეთ ყველა რომელიც შეესაბამება)2.დაბადების თარიღი *Layout (copy)3. ღონისძიების თარიღი4. ანგარიშის შევსების თარიღი5. აღწერეთ მოვლენა, პრობლემა ან პროდუქტის გამოყენების/გამოწერის შეცდომავიტამინი B12-დეფიციტური ანემიავიტამინი B12-დეფიციტური ანემიარკინადეფიციტური ანემიატაქიკარდიაბრადიკარდიაარითმიაჰიპოტენზიაჰიპერტენზიასისხლდენაყაბზობადიარეაგულისრევაღებინებაპირის სიმშრალეტკივილი მუცლის ღრუშიდისკომფორტი მუცლის ღრუშიმეტეორიზმირეფლუქსიბელჩირებასტომატიტიმწვავე პანკრეატიტიშეშუპებული ენაკბილის ტკივილიღრძილების ტკივილიღვიძლის დისფუნქციაჰეპატიტინაღვლის ბუშტის დარღვევებიღვიძლის ტკივილიგამონაყარიდერმატიტისიწითლეკანის სიმშრალეურტიკარიაფსორიაზიეგზემაქავილიალოპეციაკანის აქერცვლაბუშტუკებიპიგმენტური ლაქებიფრჩხილის ფირფიტების დარღვევასოკოვანი დაზიანებებიგანგრენაშეშუპებაჩირქოვანი გამონაყარიროზაცეაკანის დაზიანებებითმის ცვენაკანის გაუფერულებაფრჩხილის ფირფიტების ფერის შეცვლაანაფილაქსიური შოკიალერგიული რეაქციაფარისებრი ჯირკვლის დარღვევაპანკრეასის დისფუნქციაჰიპოთირეოზიჰიპერთირეოზიაუტოიმუნური თირეოიდიტიდიაბეტითირკმელზედა ჯირკვლის დისფუნქციასქესობრივი ჰორმონის დისფუნქციაგენიტალური ქავილივაგინალური სისხლდენამენსტრუაციის დარღვევაპროსტატიტისასქესო ორგანოების სოკოვანი დაზიანებამკერდის ტკივილიგენიტალური დისკომფორტიგენიტალური გამონაყარისექსუალური დისფუნქციათირკმლის უკმარისობათირკმლის მწვავე დაზიანებათირკმლის ტკივილიშარდის შეკავებაშარდის შეუკავებლობატკივილი შარდვის დროსტკივილი შარდის ბუშტშიდაღლილობასისუსტეთავბრუსხვევაძილიანობატკივილიუძილობაუგუნებობაზოგადი მდგომარეობის გაუარესებაცხელებაშემცივნებასიარულის დარღვევამოტორული ფუნქციის დარღვევაშეშუპებული სახემწყურვალიგაძლიერებული შიმშილის გრძნობაგაზრდილი აგრესიააქტივობის დაქვეითებავესტიბულური დარღვევატინიტუსისიყრუეზღვის ავადმყოფობამხედველობის დაბინდვასიბრმავემხედველობის დაქვეითებატკივილი ყურებშიტრემორიკონცენტრაციის დაკარგვაკომაგაბრუებააპათიამადის დაკარგვადეპრესიული მდგომარეობაწონასწორობის დაკარგვამეხსიერების დაქვეითებაშაკიკიმეტყველების დარღვევაკიდურების პარალიზაციასახის დამბლაძვლის ტკივილიკუნთების სპაზმიკუნთების შესუსტება6. მიმდინარე ანალიზები/ლაბორატორიული მონაცემები7 . სხვა შესაბამისი სამედიცინო შემთხვევები, მათ შორის, უკვე არსებული დაავადებები.С. პროდუქტის ხელმისაწვდომობა1. პროდუქტი ხელმისაწვდომია შეფასებისთვისდიახარაLayout (copy) (copy)დაუბრუნდა მწარმოებელსDate of return2. გაქვთ პროდუქტის ფოტო? Click or drag a file to this area to upload. D. Suspect Productsდასახელება, რაოდენობა, მწარმოებელი/მიმწოდებელი (პროდუქტის ეტიკეტიდან)ეხება თუ არა ეს ანგარიში კოსმეტიკას, დიეტურ დანამატებს ან საკვებს/ჯანსაღ საკვებსE. პოტენციურად საშიში სამედიცინო მოწყობილობები#1 – სათაური#2 – მწარმოებელი/მიმწოდებელი1. ბრენდის სახელი2. მოწყობილობის საერთო სახელწოდება3.Პროდუქტის კოდი4. მწარმოებლის კომპანიის სახელი, ქალაქი და ქვეყანა5. მოდელი6. პარტია7.კატალოგი8.ვადის გასვლის თარიღი9.სერია10.მოწყობილობის უნიკალური იდენტიფიკაცია (UDI)11.მოწყობილობის ოპერატორისამედიცინო მუშაკიპაციენტი/მომხმარებელისხვა2. დოზა ან რაოდენობასიხშირემარშრუტი3. მკურნალობის თარიღი/თერაპიის თარიღიდაწყება:დასასრული:4. გამოყენების დიაგნოზითერაპია ჯერ კიდევ გრძელდება?დიახარა5. პროდუქტის სახეობაOTCკომბინირებული ნარკოტიკებიგენერიკული პრეპარატებიბიო ანალოგები(აირჩიეთ ყველა რომელიც შეესაბამება)6. შემცირდა თუ არა გვერდითი მოვლენების სიმპტომები გამოყენების შეწყვეტის ან დოზის შემცირების შემდეგ?დიახარაარ გამოიყენებაF. სხვა ასოცირებული სამედიცინო პროდუქტები1. პროდუქტების სახელები და თერაპიის თარიღები (მკურნალობის აღწერის გარდა)G. სპიკერიLayoutᲡახელი *Გვარი *ტელეფონიელფოსტა *ქვეყანასაფოსტო ინდექსი2. სამედიცინო მუშაკი3. პროფესია4. თუ არ გსურთ თქვენი ვინაობის გამჟღავნება მწარმოებლისთვის, მონიშნეთ ველი:5. მან ასევე მოახსენა:მწარმოებელს/მიმწოდებელსმომხმარებლის დაწესებულებადისტრიბუტორი/იმპორტიორიგაგზავნა
